Gesetzliche Pflegeversicherung

Die gesetzliche Pflegeversicherung und ihre Leistungen

Die gesetzliche Pflegeversicherung ist die fünfte Säule der gesetzlichen Sozialversicherung in Deutschland. Die gesetzliche Pflegeversicherung ist als so genannte Einheitsversicherung angelegt, d. h. sowohl die Leistungen, als auch die Beiträge sind für alle Versicherten einheitlich. Ganz so einfach ist es dann aber doch nicht, wenn es darum geht, was die Pflegeversicherung im Ernstfall zahlt und wie man letztendlich an sein Geld kommt.

Was die Pflegeversicherung zahlt

Der Pflegebedürftige kann mit unterschiedlichen Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung rechnen. Voraussetzung ist in jedem Fall die Pflegestufe, in die der Pflegebedürftige eingeordnet wurde.

Gesetzliche Pflegeversicherung
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Die Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung sind vielfältig.

Unterschieden wird bei den Leistungen für die jeweiligen Pflegestufen zwischen professionellem Pflegepersonal, pflegenden Angehörigen und Pflegeeinrichtungen, z.B. Heime. Hier erhält der Pflegebedürftige einen monatlichen Zuschussbetrag.

Bei den pflegenden Angehörigen handelt es sich dabei um Pflegegeld, bei der Übernahme der häuslichen Pflege durch Pflegedienste sind es Sachleistungen und bei Heimunterbringung gibt es Zuschüsse für die Pflege und Betreuung. Kosten für Unterkunft und Verpflegung sind in den Heimen von den Pflegebedürftigen selbst zu tragen. Wenn pflegebedürftige Menschen teilstationär versorgt werden, so spricht man von der Tages- oder Nachtpflege, die Leistungen richten sich auch hier nach der Pflegestufe. Wurde durch den medizinischen Gutachter der Krankenkasse festgestellt, dass der Pflegebedürftige besondere Betreuung, zum Beispiel aufgrund von Demenz benötigt, so kann hier zusätzlich ein jährliches Betreuungsgeld gezahlt werden. Wenn eine Pflegekraft durch Urlaub oder Krankheit ausfällt, kommt die Pflegekasse mit einem gewissen Betrag für eine Ersatzkraft entgegen. Dabei richtet sich die Höhe der so genanten Verhinderungspflege nach dem Status der Pflegekraft: Fachkraft oder pflegende Angehörige.

Pflegehilfsmittel, die zur Bewältigung des Alltags wichtig sind, werden ebenfalls von der Pflegekasse mit einem Zuschuss unterstützt. Dazu gehören auch technische Hilfsmittel, wie ein spezielles Bett oder aber diverse medizinische Geräte. Eine Zuzahlung ist hier bis zu einem Betrag von 25 Euro vom Pflegebedürftigen zu leisten. Auch die patientengerechte Wohnung spielt im Alter eine Rolle. Gerade bei körperlichen Behinderungen oder Beeinträchtigungen, kann es unerlässlich werden, geeignete Umbaumaßnahmen in der Wohnung des Pflegebedürftigen vorzunehmen. Hier gewährt die Pflegekasse einen Zuschuss. Auch kann ein Umzug notwendig werden, wenn keine Umbaumaßnahmen in der vorhandenen Wohnung möglich sind. Für diesen Fall gibt es ebenfalls Zuschussleistungen.

Ältere und kranke Menschen haben Anspruch auf einen Hausnotruf, den sie im Falle eines Falles schnell und einfach bedienen können. Dieses Zusatzgerät für das Telefon wird von der Pflegeversicherung übernommen. Bei allein stehenden Menschen werden auch die Anschluss- sowie die Grundkosten bezahlt.

Eine Kurzzeitpflege in einer stationären Einrichtung wird für die Dauer von 28 Tagen im Jahr von der Pflegekasse übernommen.

Der Einsatz von ehrenamtlichem Pflegepersonal ist durchaus üblich. Gerade Einrichtungen der Caritas haben hier eine Vorbildfunktion und bilden solches Pflegepersonal auch aus.

Um eine Absicherung in der Rentenversicherung für diesen Personenkreis zu schaffen, werden die Rentenbeiträge in der gesetzlichen Rentenversicherung übernommen, wenn es sich bei den Pflegenden nicht um Rentner oder Berufstätige mit bis zu 30 Wochenstunden handelt. Voll abgesichert sind alle Pflegekräfte im ehrenamtlichen Bereich in punkto Unfallversicherung für die Zeit, die sie mit der Pflege verbringen.

Eine umfassende Beratung zu Pflege und Pflegekräften oder Einrichtungen steht den Pflegebedürftigen zu. So können sie sich an die Krankenkasse wenden, um dort Informationen zu erhalten. Die häusliche Pflege durch Familienangehörige ist sehr weit verbreitet. Um für auftretende Probleme gerüstet zu sein und um die Grundlagen der Pflege zu kennen, bietet die Pflegekasse auch die Möglichkeit, an Pflegekursen teilzunehmen. Dieses kostenfreie Angebot sollten Angehörige auf jeden Fall in Anspruch nehmen, da sie hier wichtige Kenntnisse im Ungang mit dem Pflegebedürftigen vermittelt bekommen und auch gestärkt werden für die bevorstehenden Aufgaben.

Pflegestufen

In der Pflegekasse werden die Leistungen für den Pflegebedürftigen nach Pflegestufen zugeteilt. Hier gibt es die Pflegestufen 0, I, II und III. Pflegestufe 0 berücksichtigt dabei besonders die Pflegebedürftigen, die an geistigen Einschränkungen, wie zum Beispiel Demenz leiden, ansonsten aber nicht durch körperliche Beschwerden auf die Pflegekasse angewiesen sind. Diese Pflegestufe wird vom medizinischen Gutachter der Krankenkasse gesondert festgestellt.

Die Pflegestufen werden nach bestimmten Merkmalen charakterisiert. So hat jede der Pflegestufen drei Kategorien, in denen bestimmte Werte festgelegt sind: die Häufigkeit der Pflege, die Dauer der Pflege und die tägliche Gesamtdauer. Dabei wird hier das Wort Grundpflege gebraucht. Dieses bezieht sich auf die Hilfe, bei den Aufgaben im täglichen Alltag, wie Anziehen, Essen oder Körperpflege, die von der Pflegekasse wiederum eindeutig definiert werden.

So legt die Pflegestufe 1 einen täglichen Grundpflegeaufwand, bei mindestens 45 Minuten Dauer und einer täglichen Gesamtdauer von 90 Minuten fest. In der Stufe II sind es dreimal täglich, mindestens 2 Stunden am Tag, bei einer täglichen Gesamtdauer von 3 Stunden für die Pflege. Pflegestufe III erfordert eine Grundpflege rund um die Uhr, bei mindestens 4 Stunden und höchstens 5 Stunden am Tag. Weiterhin gibt es in Stufe III auch noch den Härtefall, bei dem sechs Stunden Grundpflege täglich erforderlich sind, von denen wiederum 3 Stunden auf die Nacht verteilt sein müssen. Auch wenn mehrere Personen für die Grundpflege erforderlich sind, kann dieser Härtefall eintreten. Zusätzlich zur Grundpflege wird in allen Stufen auch mehrmals wöchentlich Hilfe bei der Hausarbeit einkalkuliert.

Die Grundlagen für die Einstufung bilden das Pflegetagebuch und das Gutachten des medizinischen Dienstes. Die Entscheidung trifft dann die Pflegekasse anhand der vorliegenden Ergebnisse.

Leistungen

Die Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung sind vielfältig. Wenn der Antrag ausgefüllt wird, muss der Pflegebedürftige schon wissen, was er genau beantragen will. Daher ist es im Vorfeld sehr angeraten, sich über die Leistungen, die individuell in Frage kommen, Gedanken zu machen. Meistens sind es die nahe stehenden Personen, wie zum Beispiel Familienmitglieder, denen auffällt, dass sich hier Pflegebedarf ankündigt. Oder Angehörige sind bereits in der Situation, dass ihre Hilfe für den kranken Menschen über das Maß hinausgeht, das sie bewältigen oder leisten können. Wer sich unsicher ist, der kann auch das Beratungs- und Informationsangebot der Pflegekasse in Anspruch nehmen, das dem Versicherten zur Verfügung steht. Gemeinsam lässt sich eine Lösung finden, auch bei der Suche nach geeigneten Pflegediensten wird der Versicherte unterstützt. Wenn die Krankenkasse nicht rechtzeitig über Ihren Antrag entscheidt, empfiehlt sich die Erhebung einer Untätigkeitsklage.

Antrag

Für die Pflegehilfsmittel und die technischen Hilfsmittel kann der Pflegebedürftige bei seiner Krankenkasse vorsprechen und dort entsprechend unkompliziert die Leistungen beantragen. Wenn allerdings eine Pflegekraft, sei es professionell oder aus der Familie, benötigt wird, dann sind besondere Aspekte bei der Antragsstellung zu beachten. Auch wenn eine Heimunterbringung notwendig werden sollte, ist der Antrag wichtige Voraussetzung.

Der erste Schritt ist die telefonische oder persönliche Antragstellung bei der Krankenkasse. Ist der Antrag auf Pflegeleistungen angefordert, so gilt der Antrag als gestellt. Die Krankenkasse sendet bei telefonischer Anforderung einen Antrag zu oder gibt ihn bei persönlicher Vorsprache gleich mit. Diesen Antrag gilt es, auszufüllen und wiederum bei der Krankenkasse einzureichen. Im nächsten Schritt wird ein Termin mit einem Arzt des Medizinischen Dienstes der Krankenkasse beim Pflegebedürftigen zuhause vereinbart. Der betreffende Arzt wird sich dann vor Ort ein Bild von der Pflegebedürftigkeit machen und bringt dazu auch eine Menge katalogisierter Fragen mit. Bei diesem Termin sollte auch die vorgesehene Pflegekraft zugegen sein. Wichtig ist es, sich gut auf diesen Termin vorzubereiten, denn schließlich wird danach die Einstufung vorgenommen. Direkt am Tag der Antragstellung (aufgepasst: hier gilt schon die Anforderung des Antrages als Antragstellung oder die persönliche Mitnahme des Antrages von der Krankenkasse!) sollte ein Pflegetagebuch angelegt werden. Vordrucke dazu halten die Krankenkasse in der Regel schon bereit. Es ist sinnvoll, sich diese Vordrucke anzufordern oder gleich mitzunehmen, da hier alle wesentlichen Aspekte genau aufgeführt sind.

Wenn es dann an das Ausfüllen des Antrages geht, sollte der Pflegebedürftige sich schon im Vorfeld darüber im Klaren sein, welche Art der Pflege er in Anspruch nehmen wird. Er kann sowohl Pflegegeld beantragen für die Pflege durch einen Angehörigen, als auch die Pflegesachleistung für einen Fachdienst. Auch eine Kombination ist möglich. Wenn zum Beispiel die Summe für den Pflegedienst niedriger ist, als die des Pflegegeldes, so bekommt der Pflegebedürftige für diese Kombination die Differenz als Pflegegeld ausbezahlt. Wer sich vorher unsicher ist, sollte unbedingt eine Beratung, die dem Pflegebedürftigen zusteht, in Anspruch nehmen.

Nach dem Besuch des Medizinischen Dienstes werden die aufgenommen Daten an die Pflegekasse weitergeleitet, die dann über den Antrag entscheidet. Ist der Pflegebedürftige mit der Einstufung nicht einverstanden, so kann er Widerspruch einlegen. Um aber so wenig wie möglich falsch zu machen, ist es ratsam, sich auf den Besuch des Medizinischen Dienstes sorgfältig vorzubereiten. Noch besser ist es, man lässt sich im Vorfeld kostenlos von einem häuslichen Pflegedienst beraten. Diese Leistung wird von einigen Einrichtungen angeboten, da es ja sein könnte, das der Pflegebedürftige später Kunde wird.

Besuch des MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkasse)

Nun ist es soweit. Der Arzt des Medizinischen Dienstes steht bald vor der Tür. Wer unvorbereitet ist, also sprich ohne ein Pflegetagebuch geführt zu haben, der wird sich den vielen Fragen des Arztes stellen müssen. In jedem Fall sollte die zur Pflege vorgesehene Person anwesend sein. Es sollte nichts verschwiegen werden, was im ersten Moment als peinlich erscheint. Alles kann wichtig sein. Auch geht es hier nicht darum, den Wettbewerb in der schönsten und saubersten Wohnung zu gewinnen. Das kann eher ins Gegenteil umschlagen. So wird dem Medizinischen Dienst unter Umständen der Eindruck vermittelt, dass es sich hier eher weniger um einen Pflegefall handelt. Auch wenn der Pflegebedürftige geschniegelt und gelackt aussieht, können hier Zweifel aufkommen. Daher gilt: Nichts beschönigen, vertuschen, verheimlichen.

Älteren Leuten ist es mitunter sehr peinlich zu zugeben, dass sie gewisse Dinge nicht mehr bewältigen können. Diese Scham ist aber hier völlig fehl am Platze. Daher sollten auch die pflegenden Personen dahingehend einwirken, dass es hier um das Wohl des Pflegebedürftigen geht und er sich weder gewisser Unzulänglichkeiten wegen, noch aus persönlichen Gründen, für irgendetwas schämen müsste. Auch die Tatsache, dass der ältere und kranke Mensch gerne mal sagt: Ach das kann ich ja noch sehr gut allein, ist für die Einstufung wenig hilfreich. Hier sollte mit offenen Karten gespielt werden, denn es geht ja um die Gesundheit und die finanzielle Unterstützung.

Gut vorbereitet zu sein, bedeutet, neben dem Pflegetagebuch, auch alles bereitzulegen, was die Krankengeschichte des Pflegebedürftigen betrifft. Dazu gehören die täglichen Medikamente und medizinischen Versorgungsmaßnahmen, die Krankengeschichte, Dokumentationen über Krankenhausaufenthalte und Rehabilitationsmaßnahmen und alles weitere, was die Krankheit betrifft. Auch regelmäßige Arztbesuche oder medizinisch notwendige Besuche bei Physiotherapeuten zählen dazu.

Wer sich an das Pflegetagebuch hält, am besten mit einem Vordruck, kann dort die eigentlichen Pflegetätigkeiten genau auflisten. Zu beachten ist aber, auch für das Gespräch mit dem Arzt des Medizinischen Dienstes, dass es gewisse Tätigkeiten gibt, wie zum Beispiel das Messen des Blutdrucks, die Verabreichung von Medikamenten oder die allgemeine Beaufsichtigung des Pflegebedürftigen, die nicht zu den relevanten Pflegemaßnahmen gehören.

Auch wenn es einer Prüfungssituation gleichkommt, so ist dieser Termin gut zu bewältigen, wenn man gut darauf vorbereitet ist. Ein Pflegetagebuch sollte mindestens 14 Tage vor dem Besuch des Medizinischen Dienstes begonnen werden, um hinreichend Material zu haben. Und vergessen Sie nicht: Fragen im Vorfeld kostet nichts und besser einmal zuviel gefragt, als schlechter eingestuft zu werden.

Pflegetagebuch

Das Pflegetagebuch ist das A und O für den medizinischen Gutachter und erleichtert allen Beteiligten die Arbeit ungemein. Mit den passenden Vordrucken, die jede Krankenkasse bereit hält und einigen ergänzenden Informationen sind Pflegebedürftige auf der sicheren Seite. Als Erfassungszeitraum für die täglichen Pflegeaufwendungen werden in der Praxis mindestens 14 Tage angesetzt, deshalb sollten sich Pflegebedürftige umgehend nach der Antragstellung damit beschäftigen. Ein sehr wichtiges Kriterium ist bei der Aufzeichnung, dass die Angaben aus Sicht eines pflegenden Angehörigen oder Laien gemacht werden. Es dürfen keine Angaben, die auf Werten eines Pflegedienstes beruhen, eingetragen werden. Beim Ausfüllen sollte der Pflegende sorgfältig und vor allen Dingen ehrlich sein, denn Schummeleien zahlen sich im Nachhinein nicht aus. Der Gutachter des Medizinischen Dienstes macht das nicht zum ersten Mal und hat standardisierte Richt- und Katalogwerte, an denen schnell geschönte Zahlen auffallen. Wichtig ist auch Konsequenz, das heißt, das Pflegetagebuch muss jeden Tag ausgefüllt werden. Lücken werfen ein schlechtes Licht und beeinträchtigen die Beurteilung. Pflegende erleichtern die Bürokratie ungemein, wenn sie dieses Pflegetagebuch von Anfang an akkurat führen.

Im Pflegetagebuch gibt es vier Hauptkategorien: Es sind Tätigkeiten in den Bereichen Körperpflege, Ernährung, Mobilität und Hauswirtschaft minutengenau zu erfassen und auch die Häufigkeit der pflegenden Tätigkeit ist genau anzugeben. Wie oft am Tag oder in der Woche ist die Pflege notwendig? Die Tätigkeiten sind unter den eingeteilten Kategorien genau aufgeschlüsselt:

Körperpflege

Waschen, Duschen, Zahnpflege, Rasieren, Kämmen, Darm- und Blasenentleerung.

Ernährung

Mundgerechte Zubereitung der Nahrung und Nahrungsaufnahme.

Mobilität

Aufstehen, Zubettgehen, An- und Ausziehen, Gehen, Stehen, Treppen steigen, Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung

Hauswirtschaft

Kochen, Putzen, Spülen, Einkaufen, Wäsche und Kleidung waschen und wechseln, Beheizung der Wohnung.

Hier gibt es allerdings ein paar wichtige Hinweise, denn nicht alles, was ein Laie unter einer der oben aufgezählten Tätigkeiten versteht, ist auch aus der Sicht der Pflegekasse richtig. So wird unter Gehen nur der Gang ins Badezimmer zur Körperpflege oder der Gang zur Toilette verstanden. Auch Arztbesuche außer Haus können, wenn sie regelmäßig stattfinden, darunter zählen.

Ebenfalls kommt es immer wieder zu Verwirrungen, was unter Blasen- und Darmentleerung fällt. Von den Laien wird so der Gang zur Toilette bezeichnet, richtig ist aber hier vielmehr, das Entsorgen der Inhalte von Blase und Darm durch den Pflegenden, beispielsweise bei einem künstlichen Darmausgang. Ebenso bei der Nahrungsaufnahme, hier gilt schon das Bereitstellen von Tee oder Getränken als Pflegeaufwand. Nicht unter diese Pflege fallen aber die Verabreichung von Medikamenten oder das Blutdruckmessen.

Wer auf Nummer sicher gehen will, der kann sich beispielsweise bei einem häuslichen Pflegedienst beratende Unterstützung holen. Viele dieser Einrichtungen bieten ein kostenloses (Erst)Beratungsgespräch an, natürlich auch in der Hoffnung, auf einen späteren neuen Kunden. Es sollten alle Möglichkeiten ausgeschöpft werden.

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