Mit der Einführung der Pflegepflichtversicherung sind privat Krankenversicherte gesetzlich verpflichtet, eine Pflegeversicherung bei einer privaten Krankenversicherung abzuschließen. Im Regelfall wird das, wie bei den gesetzlich Versicherten, dieselbe Versicherungsgesellschaft sein, bei der sie auch krankenversichert sind. Darüber hinaus müssen auch Beamte und Personen, die in Bezug auf die Beihilfe bei Pflegebedürftigkeit den Beamten gleichgestellt sind, eine private Pflegepflichtversicherung abschließen. Die Pflegeversicherungspflicht gilt nicht für Versicherte, die sich längerfristig im Ausland aufhalten oder dauerhaft im Ausland leben.
Die gesetzlichen Grundlagen
Die Versicherungspflicht ist seit dem Jahr 1995 im Sozialgesetzbuch geregelt. Somit gelten für alle Versicherten, die nach dem 1. Januar 1995 eine private Krankenversicherung abgeschlossen haben, die gleichen Regeln, die gleichen Höchstbeiträge und die gleichen Leistungen im Pflegefall – unabhängig von der jeweiligen Versicherungsgesellschaft. Die privaten Krankenversicherungen sind zum Abschluss einer Pflegeversicherung verpflichtet, sie müssen mit jedem versicherungspflichtigen Antragsteller einen Pflegeversicherungsvertrag abschließen. Das bedeutet auch, das die Pflegepflichtversicherung nicht auf Grund einer früheren Erkrankung verweigert werden darf. Die Versicherungsgesellschaft darf die private Pflege-Pflichtversicherung auch nicht kündigen, solange für den Versicherten eine Pflegeversicherungspflicht besteht. Ebenfalls nicht zulässig sind unterschiedliche Prämien je nach Geschlecht, wie sie bei der privaten Krankenversicherung und privaten Pflegezusatzversicherungen üblich sind. Die Höhe der Prämie für Versicherte, die seit mindestens 5 Jahren einen Vertrag bei ihrer privaten Kranken- oder Pflegeversicherung haben, darf nicht höher sein, als bei der sozialen Pflegeversicherung. Die Kinder des Versicherten sind nach den gleichen Regeln wie bei der sozialen Pflegeversicherung ggf. beitragsfrei versichert. Wie in der sozialen Pflegeversicherung muss der Versicherte in den letzten 10 Jahren mindestens 2 Jahre versichert gewesen sein, um Leistungen aus der privaten Pflegeversicherung beantragen zu können. Mitversicherte Kinder erhalten Pflegeleistungen, wenn ein Elternteil diese Wartezeiten erfüllt.
Die Leistungen für die Pflege im eigenen Haushalt
Die private Pflegepflichtversicherung gewährt den Versicherten und ihren Familien verschiedene Leistungen, deren Höhe entsprechend der festgestellten Pflegestufe gestaffelt ist. Erheblich Pflegebedürftige, die mindestens einmal täglich Hilfe bei mindestens zwei Verrichtungen – beispielsweise für die Nahrungsaufnahme und das Ankleiden – benötigen, erhalten Leistungen gemäß der Pflegestufe 1: Die Kosten für die Pflege im eigenen Haushalt durch einen zugelassenen Pflegedienst werden bis maximal 450 Euro erstattet. Wird der Pflegebedürftige im eigenen Haushalt durch eine Pflegeperson (wie Angehörige oder Bekannte) betreut, kann ein Pflegegeld von 235 Euro an Anspruch genommen werden. Leistungen der Pflegestufe 2 werden für Schwerpflegebedürftige gewährt, die mindestens dreimal am Tag zu unterschiedlichen Zeiten die Hilfe einer Pflegeperson benötigen. Die Pflegeversicherung erstattet die Kosten für den Pflegedienst bis maximal 1 100 Euro, das Pflegegeld beträgt in diesem Fall 440 Euro. Für Schwerstpflegebedürftige, die 24 Stunden am Tag Pflege benötigen, beträgt die Erstattung für den Pflegedienst höchstens 1 550 Euro, das Pflegegeld 700 Euro. Die Leistungen für den Pflegedienst und das Pflegegeld können auch kombiniert beantragt werden, wenn zum Beispiel der Pflegedienst nur einmal täglich in Anspruch genommen wird. Darüber hinaus erstattet die private Pflegepflichtversicherung die Kosten für Pflegehilfsmittel, wie beispielsweise Rollstühle, und für Verbrauchsmaterial für die Pflege bis maximal 31 Euro pro Monat. Wenn für die häusliche Pflege Verbesserungen, wie Umbauten für ein behindertengerechtes Badezimmer, notwendig sind, gewährt die private Pflegepflichtversicherung Zuschüsse zu den entstehenden Kosten. Muss die pflegebedürftige Person teilweise (nachts oder tagsüber) in einer Pflegeeinrichtung betreut werden, erstattet die Pflichtpflegeversicherung die Kosten bis zu 450 Euro für die Pflegestufe 1, 1 100 Euro für die Pflegestufe 2 bzw. 1 550 Euro für Schwerstpflegebedürftige der Pflegestufe 3. Wie bei der vollstationären Pflege beziehen sich die Leistungen auf die reinen Pflegekosten, nicht aber auf den Aufwand für Unterbringung und Verpflegung. Sollte die Pflege im eigenen Haushalt vorübergehend nicht möglich sein und die teilweise stationäre Pflege nicht ausreichen, übernimmt die Pflegeversicherung die Kosten für eine stationäre Kurzzeitpflege für bis zu vier Wochen im Jahr.
Leistungen für die stationäre Pflege
Für Pflegebedürftige in stationärer Pflege gewährt die private Pflegepflichtversicherung Leistungen von maximal 1 023 Euro im Rahmen der Pflegestufe 1, 1 279 Euro für die Pflegestufe 2 und 1 550 Euro für die Pflegestufe 3. Die Leistungen beziehen sich wie bei der teilstationären Pflege auf die reinen Pflegekosten, nicht aber auf den Aufwand für Unterbringung und Verpflegung. Grundsätzlich hat die häusliche Pflege Vorrang vor der stationären Pflege. Das heißt praktisch, dass Leistungen für die stationäre Pflege nur gewährt werden, wenn die häusliche Pflege nicht möglich ist. Für Pflegebedürftige, für die diese Bedingung nicht zutrifft, wird die Unterbringung in einem Pflegeheim nur mit den Leistungen unterstützt, die für die Pflege im eigenen Haushalt gewährt würden.
Besondere Leistungen bei erheblichem Beaufsichtigungs- und Betreuungsbedarf
Für die Personen, die zum Beispiel aufgrund einer Demenzerkrankung im besonderen Maß beaufsichtigt und betreut werden müssen, gewährt die private Pflegepflichtversicherung zusätzliche zweckgebundene Leistungen. Diese Form der Unterstützung kann für Pflegebedürftige der Stufen 1, 2 und 3 beantragt werden. Sie wird aber auch für Personen gezahlt, die im Übrigen nicht pflegebedürftig sind, also keine Pflegestufe erreichen. Für die vollstationäre Pflege übernimmt die private Pflegeversicherung die anfallenden Zuschläge auf das Entgelt für das Heim.