Bei häuslicher Pflege mit Pflegegrad 1 bis 5 übernimmt die Pflegekasse unter bestimmten Voraussetzungen Kosten für Pflegehilfsmittel, etwa Einmalhandschuhe zum Verbrauch oder ein Pflegebett. Welche Produkte bezahlt werden und wie Sie sie erhalten, hängt vom Zweck und vom Versorgungsvertrag ab.
Beantragen Sie die Leistung vor dem Kauf bei der Pflegekasse. Eine ärztliche Verordnung ist grundsätzlich nicht erforderlich. Für Pflegehilfsmittel zum Verbrauch gilt eine Grenze von 42 Euro pro Monat; für technische Hilfsmittel gelten andere Kostenregeln.
Wer Anspruch hat
Die Pflegeversicherung übernimmt Pflegehilfsmittel, wenn sie die Pflege erleichtern, Beschwerden lindern oder eine selbstständigere Lebensführung ermöglichen. Der GKV-Spitzenverband legt den Anspruch aktuell so aus: Er setzt Pflegebedürftigkeit mit Pflegegrad 1 bis 5 und häusliche Pflege voraus. Die Pflegekasse prüft außerdem, ob die Krankenkasse oder ein anderer Leistungsträger vorrangig zuständig ist.
Es gibt zwei Gruppen von Pflegehilfsmitteln. Verbrauchsprodukte wie Einmalhandschuhe oder Bettschutzeinlagen werden regelmäßig aufgebraucht. Technische Hilfsmittel sind etwa Pflegebetten, Lagerungshilfen oder Hausnotrufsysteme. Die Beispiele bedeuten nicht, dass jedes Produkt in jedem Fall bezahlt wird: Entscheidend sind der konkrete Bedarf und der Zweck der Versorgung.
Pflegehilfsmittel der Pflegeversicherung sind für die häusliche Pflege vorgesehen. Bei einer vollstationären Pflege gelten andere Versorgungsregeln. Wer privat pflegepflichtversichert ist, sollte das eigene Versicherungsunternehmen nach Antragsweg, Erstattung und Vertragsbedingungen fragen. Die Angaben zu gesetzlichen Ansprüchen und Fristen gelten für die soziale Pflegeversicherung.
So stellen Sie den Antrag
Wenden Sie sich an die Pflegekasse und nennen Sie das benötigte Hilfsmittel sowie den Grund dafür. Die Kasse stellt ein Antragsformular bereit. Je nach Fall kann sie weitere Angaben oder Unterlagen verlangen. Eine ärztliche Verordnung ist für Pflegehilfsmittel laut Bundesportal nicht notwendig. Eine Empfehlung oder Begründung kann dennoch helfen, den Bedarf nachvollziehbar darzustellen.
Vor einem gesonderten Antrag sollten Sie prüfen, ob bereits eine Empfehlung vorliegt. Wenn die begutachtende Person im Pflegegutachten ein konkretes Pflegehilfsmittel empfiehlt, gilt die Empfehlung als Antrag, sofern die pflegebedürftige Person zustimmt. Auch eine Pflegefachperson kann unter den gesetzlichen Voraussetzungen eine konkrete Empfehlung aussprechen. Diese muss bei Antragstellung höchstens zwei Wochen alt sein und der Pflegekasse in Textform übermittelt werden. Dann geht die Pflegekasse nach den Richtlinien unter bestimmten Voraussetzungen davon aus, dass die Versorgung notwendig ist.
So gehen Sie vor:
- Beschreiben Sie, welches Hilfsmittel Sie benötigen und welche Pflegesituation es erleichtern soll.
- Fragen Sie die Pflegekasse, ob sie eine Empfehlung aus der Begutachtung bereits als Antrag behandelt oder ein Formular benötigt.
- Klären Sie vor der Bestellung, welcher Anbieter infrage kommt und ob die Kasse direkt mit ihm abrechnet oder eine Kostenerstattung vorsieht.
Bei Hilfsmitteln, die sowohl der Kranken- als auch der Pflegeversicherung dienen, klärt der zuerst kontaktierte Leistungsträger die Zuständigkeit. Nach § 40 Absatz 5 SGB XI prüft er, ob ein Anspruch gegenüber der Kranken- oder der Pflegekasse besteht.
Welche Kosten die Kasse übernimmt
Für zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel darf die Pflegekasse höchstens 42 Euro pro Monat aufwenden. Die Pflegekasse zahlt höchstens diesen Betrag. Sie zahlt ihn nicht automatisch bar aus. Wenn die Kosten höher liegen, zahlen Sie den übersteigenden Betrag selbst. Die Leistung kann auch als Kostenerstattung erfolgen.
Technische Pflegehilfsmittel fallen nicht unter die 42-Euro-Grenze. Die Pflegekasse soll sie in geeigneten Fällen vorrangig leihweise überlassen. Für Erwachsene beträgt die gesetzliche Zuzahlung grundsätzlich zehn Prozent der Kosten, höchstens jedoch 25 Euro je Pflegehilfsmittel. Lehnen Sie eine Leihe ohne zwingenden Grund ab, müssen Sie möglicherweise die gesamten Kosten selbst tragen. Auch Mehrkosten für eine Ausstattung, die über das Notwendige hinausgeht, und dadurch entstehende Folgekosten zahlen Sie selbst.
Fragen Sie deshalb vor einer Bestellung nach dem Preis, einer möglichen Zuzahlung und der Art der Versorgung. Kaufen Sie ein technisches Hilfsmittel nicht vorschnell selbst: Eine spätere Erstattung ist nicht automatisch gesichert.
Anbieter und Verträge prüfen
Das Gesetz legt fest, welche Leistungen die Pflegeversicherung grundsätzlich übernehmen muss. Daraus folgt jedoch nicht, dass jeder Anbieter mit jeder Pflegekasse direkt abrechnen kann. Nach § 78 SGB XI schließen Pflegekassen und Leistungserbringer grundsätzlich Verträge über die Versorgung. Darin können sie Preise, Abrechnungswege und weitere Bedingungen festlegen.
Bei Verbrauchsprodukten können Versicherte zwischen einer Sachleistung über einen vertraglich gebundenen Anbieter und einer Kostenerstattung für selbst beschaffte Produkte wählen. Welche Variante im konkreten Fall angeboten wird und welche Belege nötig sind, sollten Sie vorab bei Ihrer Pflegekasse erfragen. Auch bei technischen Hilfsmitteln lohnt sich die Nachfrage, welche Vertragspartner die Kasse akzeptiert und ob sie eine Leihe vorsieht.
Das Pflegehilfsmittelverzeichnis des GKV-Spitzenverbands bietet Orientierung zu den erfassten Produkten. Die konkrete Bewilligung richtet sich zusätzlich nach dem Zweck und dem individuellen Bedarf. Ein Eintrag im Verzeichnis bedeutet daher nicht automatisch, dass die Pflegekasse das Produkt in jedem Fall bewilligt. Fragen Sie die Pflegekasse, wenn ein benötigtes Hilfsmittel dort nicht eindeutig zu finden ist.
Welche Fristen gelten
Grundsätzlich muss die Pflegekasse innerhalb von drei Wochen nach Eingang des Antrags entscheiden. Wird eine Pflegefachperson oder der Medizinische Dienst zur Prüfung beteiligt, gilt grundsätzlich eine Frist von fünf Wochen. Für ein von einer Pflegefachperson empfohlenes Hilfsmittel nennt § 40 SGB XI ebenfalls eine Dreiwochenfrist.
Kann die Kasse die Frist nicht einhalten, muss sie Sie rechtzeitig schriftlich über die Gründe informieren. Unter bestimmten Voraussetzungen gilt der Antrag als genehmigt, wenn die Frist ohne ausreichende Mitteilung verstreicht. Das nennt das Gesetz Genehmigungsfiktion. Die Genehmigungsfiktion greift nach drei oder fünf Wochen nur, wenn weitere Voraussetzungen erfüllt sind, darunter die festgestellte Pflegebedürftigkeit. Für Empfehlungen aus der Begutachtung gelten besondere Verfahrensregeln.
Das Bundesportal nennt eine durchschnittliche Bearbeitungsdauer von zwei bis sechs Werktagen. Dieser Durchschnitt ist keine Zusage für den Einzelfall und ändert nichts an den gesetzlichen Entscheidungsfristen. Bewahren Sie den Nachweis auf, wann Ihr Antrag bei der Pflegekasse eingegangen ist.
