Widerspruch gegen einen Pflegebescheid vorbereiten

Lehnt die Pflegekasse einen Pflegegrad ab oder bewilligt sie einen zu niedrigen Pflegegrad, muss Ihr Widerspruch bei der sozialen Pflegeversicherung grundsätzlich spätestens einen Monat nach Bekanntgabe des Bescheids eingehen. Die ausführliche Begründung können Sie später nachreichen.

Vergleichen Sie dafür das Pflegegutachten mit Ihrem Alltag. Maßgeblich sind die gesetzlich bewerteten Einschränkungen Ihrer Selbstständigkeit, nicht allein Diagnosen oder Pflegestunden. Bei einer privaten Pflegeversicherung hängt das Vorgehen außerdem davon ab, ob Sie pflichtversichert sind oder einen freiwilligen Zusatztarif haben.

Widerspruch fristgerecht einlegen

Lesen Sie am Ende des Bescheids die Rechtsbehelfsbelehrung. Sie erklärt, wohin und in welcher Form Sie den Widerspruch schicken sollen. Für die soziale Pflegeversicherung gilt grundsätzlich eine Frist von einem Monat ab Bekanntgabe, bei Bekanntgabe des Bescheids im Ausland beträgt sie drei Monate. Fehlt die Rechtsbehelfsbelehrung oder ist sie falsch, gilt grundsätzlich eine Frist von einem Jahr. Die Einzelheiten stehen in §§ 84 und 66 Sozialgerichtsgesetz (SGG).

Wenn die Frist bald endet, legen Sie zunächst kurz Widerspruch ein und reichen Sie die Begründung später nach. Eine mögliche Formulierung lautet:

Gegen den Bescheid der Pflegekasse vom [Datum], Aktenzeichen [Nummer], lege ich Widerspruch ein. Bitte übersenden Sie mir das Pflegegutachten, falls es mir noch nicht vorliegt. Die Begründung reiche ich nach.

Schicken Sie den Widerspruch an die Stelle, die den Bescheid erlassen hat. Nach dem SGG können Sie ihn schriftlich, auf bestimmten elektronischen Wegen oder mündlich bei der Behörde einlegen. Bei der mündlichen Erklärung hält die Behörde Ihren Widerspruch schriftlich fest. Eine gewöhnliche E-Mail erfüllt die gesetzlichen Anforderungen nicht automatisch. Nutzen Sie deshalb eine Form, die in der Rechtsbehelfsbelehrung steht, und bewahren Sie einen Nachweis auf, dass Ihr Widerspruch angekommen ist. Wenn Sie für eine andere Person handeln, teilen Sie mit, dass Sie sie vertreten. Die Pflegekasse kann dafür einen Nachweis verlangen, zum Beispiel eine Vollmacht.

Pflegegutachten mit dem Alltag vergleichen

Im Gutachten steht, wie die Pflegekasse Ihre Fähigkeiten und Ihren Unterstützungsbedarf bewertet hat. Nach § 18c SGB XI schickt die Pflegekasse das Gutachten grundsätzlich zusammen mit dem Bescheid; fehlt es, fordern Sie es dort an. Für die rechtliche Prüfung des Pflegegrads sind außerdem die §§ 14 und 15 SGB XI maßgeblich.

Die Pflegebedürftigkeit muss gesundheitlich bedingt sein und voraussichtlich mindestens sechs Monate bestehen. Das Gesetz bewertet Einschränkungen in sechs Lebensbereichen: Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen sowie Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte.

Prüfen Sie im Gutachten jede Feststellung, die für den Pflegegrad relevant ist. Wurde eine Tätigkeit als selbstständig bewertet, obwohl regelmäßig eine andere Person helfen muss? Fehlt eine wiederkehrende Unterstützung oder ist eine Einschränkung falsch beschrieben? Notieren Sie jeweils, was im Alltag tatsächlich geschieht und was an der Bewertung aus Ihrer Sicht nicht stimmt.

Die Bereiche fließen unterschiedlich stark in die Gesamtpunktzahl ein: Selbstversorgung zählt 40 Prozent, der Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen 20 Prozent. – Mobilität: 10 Prozent

• Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: 15 Prozent
• Kognitive Fähigkeiten und Verhaltensweisen zusammen: 15 Prozent. Von diesen beiden Bereichen zählt der höhere Wert.

Bei besonderen Bedarfskonstellationen kann die Pflegekasse aus pflegefachlichen Gründen auch bei weniger als 90 Punkten Pflegegrad 5 feststellen. Die Punkteschwellen allein zeigen nicht, ob die Pflegekasse Ihren Fall richtig bewertet hat. Vergleichen Sie dafür die einzelnen Feststellungen im Gutachten mit Ihrer tatsächlichen Situation.

Einwände konkret belegen

Verknüpfen Sie in Ihrer Begründung eine konkrete Alltagssituation mit dem passenden Punkt im Gutachten. Schreiben Sie zum Beispiel, bei welcher Handlung regelmäßig Hilfe nötig ist, was die helfende Person tut und wie oft das vorkommt. Die pauschale Aussage „Es wird mehr Pflege benötigt“ zeigt nicht, welche Bewertung die Pflegekasse überprüfen soll.

Ein Pflegetagebuch kann den Alltag dokumentieren. Ergänzend kommen je nach Einwand ärztliche oder Krankenhausunterlagen, ein Medikamentenplan und Angaben zu Therapien infrage. Die Unterlagen sollten den konkreten Punkt belegen, den Sie beanstanden. Eine Diagnose oder ein hoher Zeitaufwand führt für sich genommen nicht automatisch zu einem höheren Pflegegrad.

Prüfen Sie auch, ob die Begutachtung an einem ungewöhnlich guten Tag stattfand oder wichtige Angaben fehlten. Beschreiben Sie dann, wie die Situation im Alltag aussieht. Sie können außerdem Akteneinsicht beantragen. § 25 SGB X regelt die Einsicht, soweit sie zur Wahrung rechtlicher Interessen erforderlich ist; für Gesundheitsangaben gelten besondere Vorschriften.

Die Pflegekasse prüft Ihren Fall im Widerspruchsverfahren erneut. Der Medizinische Dienst kann ein weiteres Gutachten erstellen. Je nach Fall prüft er dafür die vorhandenen Unterlagen oder besucht Sie erneut. Ein Hausbesuch ist nicht in jedem Verfahren vorgesehen. Halten Sie die Frist ein, die die Pflegekasse für Ihre Begründung setzt, oder bitten Sie rechtzeitig um mehr Zeit.

Widerspruch oder Höherstufungsantrag?

Legen Sie Widerspruch ein, wenn Sie die damalige Entscheidung für falsch halten. Ihre Einwände müssen sich dann auf Ihren Zustand zum Zeitpunkt der Begutachtung oder der Entscheidung beziehen. Eine spätere Verschlechterung zeigt nicht automatisch, dass die frühere Einstufung schon damals falsch war.

Hat sich Ihr Pflegebedarf erst nach dem Bescheid deutlich erhöht, können Sie stattdessen einen neuen Antrag auf Höherstufung stellen. Es kommt darauf an, ob Sie eine frühere Bewertung beanstanden oder eine spätere Veränderung melden.

Private Pflegeversicherung prüfen

Bei der privaten Pflegepflichtversicherung und einer freiwilligen Pflegezusatzversicherung gelten nicht automatisch dieselben Verfahrensregeln. Die private Pflegepflichtversicherung muss grundsätzlich Leistungen bieten, die nach Art und Umfang den gesetzlichen Leistungen gleichwertig sind. Für die konkrete Entscheidung sollten Sie trotzdem den Bescheid, den Versicherungsschein und die dort genannten Rechtsbehelfe prüfen.

Bei einer Pflegezusatzversicherung hängen Leistungsanspruch und Vorgehen besonders von den Versicherungsbedingungen und dem gewählten Tarif ab. Übertragen Sie die Monatsfrist des sozialrechtlichen Widerspruchs daher nicht ungeprüft auf einen privaten Zusatztarif. Achten Sie auf Fristen und Beschwerdewege im Schreiben des Versicherers und in den Vertragsunterlagen. Für Streitigkeiten mit einem privaten Versicherer kommt eine Schlichtung durch den Versicherungsombudsmann infrage, sofern das Unternehmen an dem Verfahren teilnimmt. Sie ersetzt keine fristgebundenen Rechtsbehelfe.

Was nach dem Widerspruch passiert

Gibt die Pflegekasse Ihrem Widerspruch statt, ändert sie ihre Entscheidung; lehnt sie ihn ab, erhalten Sie einen begründeten Widerspruchsbescheid. Dagegen können Sie grundsätzlich innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe Klage erheben; die Frist steht in § 87 SGG. Prüfen Sie die Rechtsbehelfsbelehrung des Widerspruchsbescheids genau.

Wenn die Pflegekasse Ihren Widerspruch nicht bearbeitet, können Sie grundsätzlich erst nach drei Monaten Untätigkeitsklage erheben. Das gilt, sofern es keinen ausreichenden Grund für die Verzögerung gibt. Die Regel steht in § 88 SGG. Diese Frist ist nicht dieselbe wie die Widerspruchsfrist.