Einen Pflegegrad beantragen

Wenn Sie wegen einer Krankheit, Behinderung oder altersbedingten Einschränkung regelmäßig Hilfe im Alltag brauchen, beantragen Sie Leistungen bei der Pflegekasse Ihrer Krankenkasse. Privat Versicherte stellen den Antrag bei ihrem privaten Pflegepflichtversicherer.

Der Pflegegrad richtet sich danach, wie stark die Selbstständigkeit eingeschränkt ist und welche Unterstützung im Alltag nötig ist. Stellen Sie den Antrag früh: Leistungen beginnen frühestens ab dem Tag der Antragstellung.

Antrag bei der richtigen Stelle stellen

Gesetzlich Versicherte beantragen den Pflegegrad bei ihrer Pflegekasse. Sie erreichen diese in der Regel über die Krankenkasse. Privat Versicherte stellen den Antrag bei ihrem privaten Pflegepflichtversicherer; die Begutachtung übernimmt dort üblicherweise Medicproof.

Ein formloser Antrag reicht zunächst aus. Schreiben Sie zum Beispiel, dass Sie Leistungen der Pflegeversicherung beantragen möchten. Sie können den Antrag auch telefonisch, per Fax oder per E-Mail stellen. Mit einem datierten Schreiben können Sie leichter nachweisen, wann die Pflegekasse den Antrag erhalten hat. Wenn Sie telefonisch beantragen, bitten Sie um eine schriftliche Bestätigung des Antragsdatums.

Angehörige oder andere Vertrauenspersonen können den Antrag für Sie stellen. Dafür kann die Pflegekasse einen Nachweis verlangen, zum Beispiel eine Vollmacht oder einen Betreuungsbeschluss. Nach dem ersten Antrag schickt die Pflegekasse in der Regel weitere Formulare und vereinbart eine Begutachtung. Dabei wird geprüft, wie viel Hilfe Sie im Alltag brauchen.

Warum das Antragsdatum zählt

Leistungen beginnen grundsätzlich frühestens ab dem Antrag und frühestens dann, wenn die Voraussetzungen für Pflegebedürftigkeit erfüllt sind. Die Pflegekasse zahlt grundsätzlich keine Leistungen für Monate vor dem Monat, in dem Sie den Antrag stellen.

Stellen Sie den Antrag erst in einem späteren Kalendermonat, nachdem die Pflegebedürftigkeit begonnen hat, sieht § 33 SGB XI grundsätzlich einen Leistungsbeginn ab dem ersten Tag des Antragsmonats vor. Warten Sie daher nicht erst ab, bis alle Unterlagen vollständig sind. Den Antrag können Sie zunächst formlos stellen und fehlende Angaben anschließend nachreichen.

Wer als pflegebedürftig gilt

Für Leistungen der Pflegeversicherung muss die Person aus gesundheitlichen Gründen in ihrer Selbstständigkeit oder ihren Fähigkeiten eingeschränkt sein. Die gesundheitlich bedingte Einschränkung muss voraussichtlich mindestens sechs Monate bestehen. Außerdem gilt grundsätzlich eine Vorversicherungszeit: In den zehn Jahren vor dem Antrag müssen mindestens zwei Jahre Mitgliedschaft oder Familienversicherung in der Pflegeversicherung vorliegen. Für bestimmte Gruppen, darunter Kinder, gelten besondere Regeln.

Eine Diagnose allein entscheidet nicht über den Pflegegrad. Die Begutachtung prüft, was die Person im Alltag noch selbst erledigen kann und wobei sie regelmäßig Unterstützung braucht. Auch der Zeitaufwand für Pflege führt nicht allein zu einer bestimmten Einstufung.

So läuft die Begutachtung ab

Nach dem Antrag beauftragt die Pflegekasse eine Gutachterin oder einen Gutachter. Der Medizinische Dienst prüft grundsätzlich den Unterstützungsbedarf gesetzlich Versicherter; bei privat Versicherten übernimmt üblicherweise Medicproof die Begutachtung. Anschließend entscheidet die Pflegekasse über den Pflegegrad.

Bei einer ersten Begutachtung findet in der Regel ein Besuch zu Hause statt. Eine Begutachtung per Telefon oder Video ist nur unter bestimmten Voraussetzungen möglich. Die Pflegekasse muss Ihnen außerdem zeitnah einen Termin zur Pflegeberatung anbieten. Die Beratung soll innerhalb von zwei Wochen nach dem Antrag stattfinden und kann bei Fragen zu Formularen, Leistungen und der Vorbereitung helfen.

Beschreiben Sie beim Besuch möglichst konkret den Alltag der betroffenen Person. Notieren Sie, wobei sie an einem gewöhnlichen Tag Hilfe braucht und was an schwierigeren Tagen zusätzlich anfällt. Dazu können etwa Unterstützung beim Waschen, Anziehen, Essen oder bei der Medikamenteneinnahme gehören. Beschönigen Sie den Hilfebedarf nicht, aber schildern Sie ihn auch nicht stärker, als er tatsächlich ist. Eine Person, die den Alltag gut kennt, sollte bei der Begutachtung dabei sein.

Halten Sie vorhandene Unterlagen bereit, etwa Arztberichte, einen aktuellen Medikamentenplan oder Aufzeichnungen eines Pflegedienstes. Diese Unterlagen helfen bei der Begutachtung. Sie müssen aber nicht für jeden Antrag dieselben Unterlagen vorlegen. Bei der Begutachtung kann auch geprüft werden, ob Hilfsmittel, Rehabilitationsmaßnahmen oder Angebote zur Vorbeugung sinnvoll sind.

So wird der Pflegegrad eingestuft

Der Medizinische Dienst beurteilt sechs Bereiche: Beweglichkeit, Denken und Kommunikation, Verhalten und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen sowie die Gestaltung des Alltags und sozialer Kontakte. Die sechs Bereiche fließen unterschiedlich stark in die Gesamtpunktzahl ein.

In bestimmten außergewöhnlichen Pflegesituationen kann Pflegegrad 5 auch unter 90 Punkten festgestellt werden. Bei Kindern wird der Unterstützungsbedarf mit dem von gleichaltrigen Kindern verglichen. Für Kinder gelten besondere Regeln.

Wann die Pflegekasse entscheiden muss

Die Pflegekasse muss grundsätzlich innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Antragseingang schriftlich entscheiden. Bei einem Aufenthalt im Krankenhaus oder in der Rehabilitation gelten kürzere Fristen. Das gilt auch bei einem Aufenthalt im Hospiz oder bei palliativer Versorgung. Auch eine besondere häusliche Pflegesituation im Zusammenhang mit Pflegezeit oder Familienpflegezeit kann eine kürzere Frist auslösen. Diese Fristen gelten nur, wenn die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllt sind.

Verzögert sich die Entscheidung, sieht § 18c SGB XI unter bestimmten Bedingungen eine Zahlung von 70 Euro für jede begonnene Woche der Verzögerung vor. Sie entfällt beispielsweise, wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat. In bestimmten Fällen pausiert die Frist, etwa solange erforderliche Unterlagen fehlen.

Bescheid und Gutachten prüfen

Die Pflegekasse schickt Ihnen einen schriftlichen Bescheid. In der Regel erhalten Sie auch das Gutachten, sofern Sie dem Versand nicht widersprochen haben. Prüfen Sie, ob das Gutachten den Alltag richtig beschreibt und Einschränkungen erfasst. Sind Hilfen bei der Körperpflege, beim Essen, bei der Orientierung oder bei der Medikamenteneinnahme vollständig erfasst?

Wenn die Pflegekasse keinen Pflegegrad feststellt oder der Pflegegrad zu niedrig erscheint, können Sie Widerspruch einlegen. Die Frist beträgt grundsätzlich einen Monat nach Erhalt des Bescheids. Beachten Sie die Rechtsbehelfsbelehrung im Schreiben, denn sie erklärt, welche Frist und welches Verfahren für Ihren Fall gelten. Der Widerspruch kann zunächst kurz sein; die Begründung und konkrete Hinweise auf Fehler im Gutachten können Sie nachreichen. Bleibt der Widerspruch erfolglos, ist eine Klage vor dem Sozialgericht möglich.